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 Informationen für Ärzte


Die Bestimmung des Skelettalters und Berechnung der prospektiven Endgröße sind nach [GOÄ Ziffer 5037] berechenbar. Bei gesetzlich versicherten ist es eine individuelle Gesundheitsleistung und dementsprechend zu berechnen.

Das Programm Bone-O-Matic ermöglicht getrennt voneinander sowohl das Knochenalter als auch die zukünftige Erwachsenengröße zu bestimmen.
Die Knochenalterbestimmung erfolgt nach der Methode von Tanner. Diese Methode erfaßt dissoziertes Knochenwachstum besser als die vielerorts geübte Atlasmethode nach Greulich - Pyle. Tanner und Whitehouse gaben die RUS - Methode an. Es werden den Epiphysenkernen des Radius, der Ulna und den Knochen des 1, 3 und 5 Strahls Stadien zugeordnet und mit Punkten bewertet. Die Summe der Punkte ergibt ein Knochenalter. Zu diesen 13 Epiphysenkernen wurden später noch 7 Handwurzelknochen hinzugefügt (TW20 - Methode).
Weiterhin ist die Bestimmung nur an den Handwurzelknochen möglich (Carpals). Diese eignet sich nicht mehr bei Kindern älter 12 Jahre. Nach Tanner ist die RUS - Methode ausreichend. Zur Berechnung der prospektiven Erwachsenengröße wird das RUS Knochenalter verwendet.
Bone-O-Matic ermöglicht die Bestimmung des Knochenalters nach allen 3 Methoden. Ein Atlas ist nicht erforderlich, da vom Programm Skizzen und Vergleichsröntgenbilder zur Verfügung gestellt werden. Sämtliche Rechenarbeiten und Nachschlagen in diversen Tabellen erledigt das Programm im Hintergrund und liefert das Ergebnis.

Zur Bestimmung der zukünftigen Erwachsenengröße stellt das Programm 3 Methoden zur Verfügung. Erstens die von Tanner angegebene Methode. Mit Atlas ist es eine umfangreiche Prozedur, mit dem Programm auf Knopfdruck möglich. Zweitens die Methode nach Bayley - Pinneau. Es wurden die Tabellen aus dem Atlas von Greulich - Pyle in korrigierter Fassung verwendet. Drittens die Methode von Roche - Wainer -Thissen. Ohne Programm umfangreiche Rechen- und Nachschlagprozedur, mit Programm auf Knopfdruck möglich.
Die Methoden von Tanner und Roche - Wainer -Thissen gelten als die genaueren. Letztere berücksichtigt die mittlere Elterngröße und das Gewicht des Kindes.

Das Knochenalter kann nach RUS, TW20 und Carpals bestimmt werden. Die Auswertung des Röntgenbildes erfolgt auf dem Röntgenbildbetrachter. Die Größenberechnung ist nach Tanner, Bayley - Pinneau und Roche - Wainer - Thissen möglich.


Zusätzlich ist die Bestimmung auf dem Monitor möglich, wenn das zu bestimmende Röntgenbild der linken Hand digital vorliegt. Digitalisieren des Bildes ist mit einfachen Scannern mit Durchlichtaufsätzen entsprechender Größe (minimal 18 x 24 cm) zu realisieren. Die Auswertung auf dem Monitor bringt erhebliche Vorteile mit sich, da die Bildschärfe, Helligkeit und Größe verändert werden können. Damit können z.B. bei überbelichteten Bildern, die technischen Probleme korrigiert werden. Ein geeigneter Scanner ist z.B. der Epson Expression 1600 Pro.



 
 Einführung in die Knochenalterbestimmung


Das Skelettalter gilt als eines der objektivsten Kriterien der biologischen Reife. Die Kenntnis des Knochenalters ist daher für die Beurteilung des Entwicklungsstandes eines Kindes von entscheidender Bedeutung. Bei Fragen, die sich mit Wachstumsstörungen, endokrinologischen Dysregulationen etc. beschäftigen, wird sowohl in Diagnostik als auch in Therapie die Skelettalterbestimmung regelmäßig vorgenommen. Darüber hinaus sind Wachstumsprognosen möglich. Für manche therapeutischen Eingriffe in der Orthopädie, sei es konservativ oder operativ, ist die Kenntnis des noch zu erwartenden Längenwachstums unerläßlich. Für kieferkorrigierende Eingriffe in der Kieferorthopädie ist der Beginn des puberalen Wachstums Spurt entscheidend.


Die Entwicklung des Skeletts erfolgt im wesentlichen in drei zeitlich aufeinander folgenden Stadien.

Pränatal werden die Diaphysen, die distale Femur-Epiphyse, die proximale Tibia-Epiphyse, der Talus, der Kalkaneus und das Kuboid angelegt.

Nach der Geburt beginnt die Ossifikation und Differenzierung der Epiphysen. Ab dem 3 Lebensmonat werden an der Hand die Ossifikationskerne des Capitatum und Hamatum sichtbar. Die Epiphysen des Radius und der kurzen Röhrenknochen erscheinen in der Regel erst ab dem zweiten Lebensjahr.

Von der Pubertät bis zum Ende des Wachstums kommt es zum Schluß der Epiphysenfugen. Dies folgt einer gesetzmäßigen zeitlichen Reihenfolge mit individuellen Schwankungen bei den einzelnen Knochen.

Methoden zur Bestimmung des Skelettalters wurden schon frühzeitig vorgestellt. Zunähst wurde das Auftreten von Knochenkernen zur Skelettalterbestimmung herangezogen. Der Kinderarzt Rotch entwickelte eine entsprechende Methode und verwendete als erster den Begriff "anatomisches Alter". Die röntgenologische Bestimmung des Knochenalters hielt er für geeignet, um die Schulreife eines Kindes zu beurteilen. Diese Methode wurde weiter entwickelt, erwies sich in der Folgezeit als wenig praktikabel, so daß später die Größe und der Reifungsstand der Epiphysenkerne herangezogen wurden. Wegen der großen Zahl der Epiphysen an der Hand, wurde das Röntgenbild der Hand gewählt. Den Empfehlungen der Anthropologen folgend (anthropometrische Messungen an der linken Körperhälfte durchzuführen) wird das Röntgenbild der linken Hand verwendet.

 

Der erste auf den zuletzt genannten Prinzipien entwickelte Atlas wurde 1937 von W. Todd vorgestellt. Ihm lagen Longitudinalstudien, die die Reifungsvorgänge jedes einzelnen Knochens der Hand bis zum erreichen der Erwachsenenform untersuchten, zugrunde. Von Greulich und Pyle wurden diese Arbeiten weiterentwickelt. Sie gaben 1959 ihren Atlas heraus der heute noch weit verbreitet benutzt wird. Von Acheson (1954) wurde eine Methode (Oxford Method) eingeführt, die den Reifegrad einzelner Knochen (zunähst für die Hand und das Kniegelenk, später auch für das Hüftgelenk) festlegt und mit Reifepunkten versieht. Die Summe der Punkte entspricht einem Knochenalter.

Tanner, Whitehouse und Mitarbeiter erweiterten das Score System. Sie veröffentlichten 1962 ihr TW1 System und 1975 die zum Teil abgeänderte Fassung als TW2 System (RUS, CARPALS, TW2), mit der letzten Revision 1983. Diese Methode gilt heute als eine der genauesten Bestimmungen des Skelettalters.
Roche und Mitarbeiter stellten 1988 eine Bestimmungsmethode (FELS-METHODE) vor, der Longitudinalstudien von 350 Jungen und 320 Mädchen von der Geburt bis zum Wachstumsende zugrunde gelegt wurden. Sie ist der TW2-Metode ähnlich. Diese Methode hat sich noch nicht im klinischen Gebrauch durchgesetzt.

Grave hat für kieferorthopädische Bedürfnisse eine Methode eingeführt, die den Zeitpunkt des puberalen Wachstums-Spurt annähernd bestimmen kann.

Wegen der späten Ossifikation der Hand sind die Methoden, welche das Röntenogram der linken Hand verwenden, bei Säuglingen nicht zu gebrauchen.
Von Erasmie und von Hernandez werden Methoden angegeben, die das Röntgenbild des Fußes verwenden.

Bei bekanntem Skelettalter und der aktuellen Größe des Kindes ist die Berechnung der prospektiven Erwachsenengröße möglich. Dabei sind die Methoden von Bayley - Pinneau, Tanner und Roche - Wainer - Thissen am weitesten verbreitet.

 

Mit den von Tanner et al. angegebenen Methoden nach RUS (Radius Ulna Short Bones), TW2 und Carpals wird an einer dorso-palmaren Rö- Aufnahme der linken Hand der Reifungsstand einzelner Epiphysen beurteilt und einem Stadium zugeordnet. Das Aussehen und die Größe der Epiphyse sind für jedes Stadium definiert. Es werden eins, zwei oder drei Kriterien beschrieben. Um die Epiphyse einem Stadium mit nur einem der zwei beschriebenen Kriterien zuzuordnen, muß eine Beschreibung (Kriterium) zutreffen. Bei drei angegebenen Kriterien müssen zwei zutreffen. Zusätzlich muß das erste Kriterium des vorherigen Stadiums erfüllt sein. Jedem Stadium ist ein bestimmter Punktwert zugeordnet. Die Summe der Punkte ergibt das Knochenalter.

Zur schnellen Orientierung werden Skizzen und Vergleichsröntgenbilder angeboten. Die Zuordnung sollte allerdings an Hand der Beschreibung erfolgen. Um Fehler zu vermeiden, ist es empfehlenswert standardisiert vorzugehen. Bei der Röntgenaufnahme ist ein Film - Fokus - Abstand von 76 cm einzuhalten. Die Hand wird palmar mit leicht gespreizten Fingern und leichtem Druck aufgelegt. Der Daumen bildet mit dem Zeigefinger einen Winkel von 30 °. Der 3 Strahl liegt in Verlängerung der Unterarmachse. Zentriert wird auf das Köpfchen des 3 Mittelhandknochens. Bei der Bewertung sollte das Röntgenbild am Bildbetrachter oder Monitor mit den Fingerspitzen nach oben und dem Daumen rechts (vom Betrachter gesehen) beurteilt werden.

Folgende anatomisch übliche Bezeichnungen werden verwand : ulnar, radial, distal, proximal, dorsal und palmar.



 GOÄ Ziffer 5037

Auszug aus der Gebührenordnung für Ärzte:

Text Punktzahl 1,8fach
2,5fach

Bestimmung des Skelettalters - gegebenenfalls einschließlich Berechnung der prospektiven Endgröße, einschließlich der zugehörigen Röntgendiagnostik und gutachterlichen Beurteilung.
  300 31,48 43,72



 

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